Rhumatologie

Le Centre de la Mobilité et du Sport est bien sur doté d'un pôle rhumatologique pour répondre dans les meilleurs délais aux besoins des patients et de nos correspondants qu'ils soient médecins généralistes , médecins du Sport , kinésithérapeutes ou podologues.

Le standard du CMS : 01 34 08 14 95 vous dirigera vers le secrétariat de nos rhumatologues référents , mentionner un « parcours CMS » vous permettra d'obtenir le rendez-vous souhaité.
Bien entendu , si vous êtes déjà suivi par un rhumatologue , nous vous conseillerons de le recontacter.
Lors d’une consultation au CMS , il serait judicieux de nous faire connaitre quel est votre rhumatologue , ou celui que vous compter consulter . Une fiche à cet effet vous sera remise en salle d’attente . (Voir formulaire Cs )

Vous trouverez ci dessous les coordonnées de nos rhumatologues référents ainsi que les liens « pages jaunes » pour contacter le rhumatologue de votre choix.

Les Rhumatologues du Centre de la Mobilité et du Sport
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Docteur Patrick Dourdan
Consultations à la clinique Conti
3 chemin des trois sources 95290 Isle Adam
Tel : 0826 968 968(15cts/mn)
Cabinet en ville
59 rue du Général Leclerc 95310 Saint-Ouen L'Aumône
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Docteur Philippe Pizzuti
Consultations en ville
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Tel : 01 30 34 53 64

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Actualités en Rhumatologie
Diagnostic et Traitement médical des tendinopathies d’Achille chez le sportif
(Dr Philippe PIZZUTI)

1.Introduction
Les tendinites sont le plus souvent secondaires à une hyperutilisation ou à des microtraumatismes répétés ; il s’agit d’une pathologie fréquente chez le sportif, la tendinopathie calcanéenne ou tendinopathie d’Achille en étant un bon exemple, assez souvent rencontrée en médecine du sport.
Le tendon d’Achille, ou tendon calcanéen selon la nouvelle dénomination anatomique, est le plus gros tendon de l’organisme ; il mesure 5 à 6 mm d’épaisseur, pour une longueur de 15 cm et une largeur de 12 à 15 mm. Ce tendon fait partie au plan dynamique du système suro-achilléo-calcanéo-plantaire.

Tous les sports peuvent être concernés mais en particulier les coureurs de fond et les sports avec impulsion, dont les sauteurs, et ce quelque soit le niveau de pratique. Le tendon calcanéen jouant un rôle biomécanique important dans l’impulsion du pied lors de la marche et dans la foulée lors de la course à pied.
Un certain nombre de facteurs favorisants sont répertoriés comme le pied creux, le varus de l’arrière pied ; il existe également des facteurs de risque intrinsèques comme la raideur constitutionnelle de l’articulation tibio talienne par exemple et des facteurs extrinsèques qu’il faut toujours rechercher comme le surentrainement, l’usage des fluoroquinolones, le chaussage inadapté, le terrain sur lequel est effectué l’effort sportif.
Les tendinopathies secondaires à des maladies plus générales comme les spondylarthropathies ou la goutte et les tendinopathies dégénératives de l’homme de la cinquantaine non sportif seront exclues de ce topo.

2.Diagnostic
Le motif de consultation est le plus souvent une douleur, le plus fréquemment unilatérale limitant les capacités sportives du sportif consultant.

Le diagnostic est clinique et repose sur la triade classique et commune à toutes les tendinites ; douleur à la palpation du tendon, douleur à l’étirement passif et douleur à la contraction isométrique du tendon ; le bilan clinique permet parfois de distinguer un nodule mais ce n’est pas le cas le plus fréquent. Ce nodule correspond anatomiquement à une zone cicatricielle constituées après micro ruptures ou rupture partielle. On note parfois au contraire un épaicissement diffus du tendon ou une douleur uniquement localisée à l’insertion de ce tendon sur le talus, qu’il faut pouvoir distinguer d’une bursite pré achilléenne. Parfois également il est possible de noter une sensation de crépitation à la palpation du corps tendineux qui correspond au stade initial de péri tendinopathie, seul stade où l’usage des anti inflammatoires semble utile.

La manœuvre de Thompson (patient en décubitus ventral, on presse le mollet du coté douloureux et on doit obtenir une extension passive du pied traduisant l’absence de rupture achilléenne) permet de rechercher une rupture tendineuse, tout comme les tests isométriques contre résistance manuelle ou en appui monopodal.
br>La classification de Leadbetter (1) semble plus intéressante que celle de Blazina.

Tendinopathie calcanéenne nodulaire



3.Examens complémentaires
Ils sont utiles pour éliminer d’autres étiologies et préciser le diagnostic lésionnel.
Les examens biologiques sont souvent inutiles en dehors de signes généraux orientant vers une maladie générale, situation peu fréquente chez le sportif.
Les examens d’imagerie ont permis le démembrement clinique de ces tendinopathies ;

La radiographie standard est souvent nécessaire voire indispensable pour éliminer d’éventuelles calcifications intra tendineuses, une maladie de Haglund ou une enthésopathie.
L’échographie, effectuée par un opérateur entrainé, permet de distinguer une péritendinite, une tendinite corporéale nodulaire, une rupture partielle, ou une désinsertion distale. Elle peut être utile également pour éliminer une bursite pré achilléenne.
L’IRM peut permettre de préciser certaines lésions et peut être nécessaire dans la cadre d’un bilan pré opératoire par exemple.

4.Traitement
Il est avant tout médical, le recours à la chirurgie n’étant qu’exceptionnellement nécessaire.
Il faut toujours prendre en compte les conditions de survenue de la tendinopathie (modifications des conditions d’entrainement ; kilométrage pour le coureur à pied, terrain d’entrainement, chaussures).
L’examen podoscopique doit repérer les troubles statiques de l’arrière pied (défaut d’alignement arrière pied / avant pied, défaut de répartition des charges) et permettre de proposer des orthèses plantaires pour les corriger.
Les anti inflammatoires ne sont utiles que s’ils sont utilisés à la phase initiale de péri tendinite.

Les infiltrations cortisoniques sont interdites quelque soit le stade de la tendinopathie, y compris dans les tendinopathies d’insertion et il faut savoir résister à la pression du sportif ou de son entraineur afin d’éviter des ruptures itératives.

Le repos a longtemps été un dogme quelque soit le type d’atteinte ; la tendance actuelle est plutôt au repos sportif relatif et l’ont peut autoriser la poursuite des activités si la douleur n’est présente que lors de l’échauffement et en l’absence d’argument en faveur d’une rupture partielle. Il faut par contre contre indiquer toute activité si la douleur persiste pendant l’effort. On peut proposer une reprise avec des talonnettes de 5 à 10 mm d’épaisseur selon le sport.

La kinésithérapie est souvent indispensable ; elle associe des techniques de massages transverses profonds à des étirements excentriques de Stanisch (à la limite de la douleur), des étirements passifs, et des traitements physiques divers ; ondes de choc focalisée (ultra sons), ondes de choc radiale, et moins fréquemment laser haute énergie.
Les topiques locaux ont peu d’intérêt.
Quelques publications mentionnent des travaux concernant les injections d’aprotinine en péritendineux (extraits de parathyroïdes, de poumons ou de pancréas de bœuf), de sang autologue ou de plaquettes (permettant une augmentation de la concentration de facteur de croissance qui augmenteraient la cicatrisation) ou des injections de dextrose mais il s’agit là de publications isolées qui ne sont pas à l’origine d’un consensus.

Le traitement chirurgical ne s’adresse en général qu’au sportif de haut niveau ou très motivés chez qui le traitement médical suffisamment bien conduit en temps et en qualité a échoué. Ce traitement est basé sur un peignage du tendon après excision de sa gaine permettant l’exérèse des lésions dégénératives puis le renforcement de ce tendon par le développement d’un tissu cicatriciel de bonne qualité. Des gestes complémentaires comme l’excision d’une bursite ou la résection de la grosse tubérosité du calcanéum dans une maladie de Haglund sont parfois nécessaires.

L’ACIDE HYALURONIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSE
Dr Patrick DOURDAN, rhumatologue1)

1) DE QUOI S’AGIT–IL ET POURQUOI EST–CE INTERESSANT ?

a) L’acide hyaluronique est un constituant normal du cartilage des articulations. Il est également présent dans le liquide articulaire.
b) L’acide hyaluronique joue un rôle très important dans le bon fonctionnement des articulations :
  • En tant que principal constituant du liquide articulaire auquel il confere la consistance d ‘un gel, il assure la lubrification et le glissement des surfaces articulaires et l’amortissement des chocs, il a aussi une fonction nutritive.
  • En tant que composant du cartilage, il permet le maintien de l’architecture cartilagineuse normale, il exerce aussi un effet anti inflammatoire moderé et possède un effet antalgique par sa capacité a recouvrir les récepteurs articulaires impliqués dans la douleur.
c) Il y a moins d’acide hyaluronique dans une articulation atteinte d’arthrose que dans une articulation normale.
Au cours de l’arthrose, la production d’acide hyaluronique par les cellules articulaires diminue et sa concentration est environ la moitie que dans le liquide d’une articulation normale. L’acide hyaluronique des articulations arthrosiques presente également des anomalies de structure (il devient moins visqueux).
d) L’injection d’acide hyaluronique dans des articulations arthrosiques s’appelle la laquo; la visco-supplementation » ou la « visco-induction »
Le terme de « visco-supplementation »est employé pour décrire l’effet des injections intra articulaires d’acide hyaluronique sur le rétablissement de la viscosité du liquide articulaire le produit ne reste cependant pas plus de quelques semaines dans l’articulation.
Pour expliquer son action prolongée sur plusieurs mois un autre mécanisme entre en jeu :la production naturelle d’acide hyaluronique par la synoviale d’ou le terme de « visco-induction ».
d) L’acide hyaluronique est un produit dont l’intérèt a ete reconnu par les experts médicaux de la ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR)dans le traitement de l’arthrose du genou , de la hanche et de certaines formes d’arthrose de la main.

2) L’ACIDE HYALURONIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSE :COMMENT ?
a) Les produits a base d’acide hyaluronique commercialisés pour le traitement de l’arthrose (plus de 10 actuellement)different par leur mode de fabrication,par la quantité et la taille des molécules d’acide hyaluronique qu’ils contiennent ,par le nombre d’injections a réaliser et par le prix.
b) L’acide hyaluronique prescrit dans le traitement de l’arthrose n’est disponible que sous forme injectable intra articulaire comme les injections de cortisone.
c) Les injections d’acide hyaluronique peuvent être utilises avec tous les autres traitements de l’arthrose il n’y a pas d’incompatibilité entre eux les injections de cortisone sont utilisés en cas de poussée inflammatoire.

3) L’ACIDE HYALURONIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSE :POUR QUI ?
a) La gonarthrose est l’indication dans laquelle le traitement a actuellement le mieux démontré son efficacité d’autres localisations sont possibles :hanche,cheville,epaule,main.
b) L’acide hyaluronique est principalement indiqué en dehors d’une poussée inflammatoire(pas d’epanchement articulaire abondant)
c) L’acide hyaluronique est proposé surtout dans l’arthrose débutante mais le traitement peut être proposé dans l’arthrose évoluée notamment lorsque’ une prothèse n’est pas souhaitée ou possible
d) La présence de cristaux de calcium dans les articulations ne contre-indique pas le traitement par l’acide hyaluronique.

4) L’ACIDE HYALURONIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSE :QUELS BENEFICES ?
a) Le traitement est efficace sur les douleurs ,avec des résultats particulièrement probants dans l’arthrose du genou.
L’efficacité n’est pas immédiate, mais se manifeste en moyenne 3 a 5 semaines apres la première injection.
Durée d’action jusqu'à un an , chez certains malades soulagement pendant plusieurs années
b) Alors que les injections de cortisone procurent un bénéfice rapide mais court (quelques semaines) l’acide hyaluronique procure un bénéfice retarté mais beaucoup plus durable.
c) Le traitement de l’arthrose par injections d’acide hyaluronique peut permettre d’eviter de prendre des anti-inflammatoires
d) Les injections d’acide hyaluronique soulagent les symptômes de l’arthrose mais ne la guérissent pas car le cartilage détruit ne peut se reformer.elles pourraient cependant ralentir la destruction du cartilage.

5) L’ACIDE HYALURONIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L’ARTHROSE :DES INCONVENIENTS ?
a) Les injections intra articulaires d’acide hyaluronique sont quasiment indolores et en tout cas pas plus douloureuses que les injections de cortisone.
b) Apres une injection intra-articulaire d’acide hyaluronique il faut simplement éviter les mouvements qui risquent de solliciter de façon trop importante l’articulation ayant reçu l’injection.
c) La reprise du sport n’est autorisée qu’au bout de 24 heures minimum.
d) Le risque d’allergie est minime et ne concerne quasiment que les acides hyaluroniques d’origine animale
e) Les réactions inflammatoires apres injections intra articulaires d’acide hyaluronique sont rares (2 a 7% des patients en moyenne) lorsqu’ elles surviennent elles cèdent en général en deux ou trois jours apres application de glace et prise d’antalgiques.
f) Si la réaction inflammatoire survient dans les heures qui suivent l’injection et qu’il n’y a ni fièvre ni frissons ‘il s’agit d’une réaction bénigne a traiter par glaçage du genou ,repos et antalgiques.
En revanche,si les douleurs et le gonflement surviennent tardivement(plusieurs jours apres l’injection) il faut prévenir le médecin qui a fait l’injection.
g) En cas de fièvre ou frissons apres une injection d’acide hyaluronique il faut appeler le médecin cette réaction est très rare mais peut témoigner d’une infection qu’il faut éliminer.
h) En cas de réaction inflammatoire locale ,l’efficacite du traitement n’est pas modifié mais il est possible que les injections suivantes soient retardees
i) L’acide hyaluronique n’a pas d’effets en dehors de l’articulation ayant reçu l’injection le traitement a une action locale et ne diffuse que très peu hors de l’articulation concernée il n’y a donc aucune efficacité sur les articulations autres que celle traitée et aucun problème de tolérance générale
j) Le traitement par acide hyaluronique ne comporte aucun risque :
  • de diabète
  • d’hypertension artérielle
  • ou d’ulcere de l’estomac
6) L’ACIDE HYALURONIQUE DANS LE TRAITEMENT DE L’ ARTHROSE :LES INJECTIONS EN PRATIQUE
a) Le traitement se fait en général en trois injections a une semaine d’intervalle .parfois une seule injection est suffisante pour certains acides hyaluroniques
b) Les injections d’acides hyaluroniques doivent être réalisées par un médecin spécialiste (rhumatologue,orthopédiste, médecin de médecine physique et de rééducation fonctionnelle)
c) Les 2 genoux peuvent être infiltres simultanément ou a distance l’un de l’autre si le médecin le juge nécessaire.
d) Les injections d’acide hyaluronique dans le genou sont possibles chez les malades qui prennent de l’aspirine ou des anti vitamine k sans les arrêter.
e) Le 19 octobre 2010 le comite économique des autorités de santé a fixé un prix limite de vente de 100 euros pour tous les acides hyaluroniques intra –articulaires,condition du maintien du remboursement par la sécurité sociale. Cette décision est applicable depuis le premier novembre 2010.

CONCLUSION
Le succès grandissant de ce traitement provient de sa bonne tolérance et de la durée de son efficacité
Il permet une baisse de la consommation médicamenteuse bienvenue dans un contexte de défiance vis a vis de la toxicité des anti inflammatoires pris régulièrement.

Annexe
Classification de Leadbetter
  • Stade 1 : la douleur apparait après l’activité mais régresse en quelques heures. Les symptômes ont moins de 2 semaines. Il peut déjà exister un petit dérouillage matinal.
  • Stade 2 : la douleur existe pendant et après l’exercice sans réduction notable de celle-ci. Les symptômes évoluent depuis 2 à 6 semaines.
  • Stade 3 : la douleur persiste plusieurs jours après l’effort, réapparait rapidement dès la reprise et limite l’activité. Les symptômes évoluent depuis plus de 6 semaines.
  • Stade 4 : la douleur est permanente, gène les activités courantes et empêche toute activité sportive.