Instabilité rotulienne
Définition
On parle d’instabilité rotulienne (ou fémoro patellaire) quand la rotule ne coulisse pas correctement dans la trochlée fémorale c’est à dire dans son rail. On distingue l’instabilité subjective ou subluxation de l’instabilité objective avec une véritable luxation de la rotule qui peut parfois nécessiter une réduction.
La luxation de rotule peut survenir dans le cadre d’un traumatisme appuyé du genou mais également au décours d’un traumatisme minime ou d’un « faux mouvement » s’il existe des anomalies anatomiques sous jacentes.
L’instabilité rotulienne se manifeste par des dérobements du genou c’est à dire des sensations de genou « qui lâche », des blocages et des gonflements du genou. Les activités sportives sont réduites progressivement du fait de l’appréhension. La douleur est en général au second plan. Il s’agit de douleurs plutôt antérieures, péri-rotuliennes qui surviennent lors des positions assises prolongées (au volant, au cinéma, au restaurant), accroupies ou dans les escaliers.
La répétition des épisodes de luxations ou de subluxations peut engendrer une usure du cartilage rotulien c’est à dire une arthrose fémoro patellaire qui s’aggrave avec le temps. Les douleurs passent alors au premier plan.
Diagnostic
Le diagnostic repose surtout sur l’interrogatoire. L’examen clinique consiste essentiellement à dépister l’appréhension du patient et à analyser la course de la rotule.
Les examens complémentaires servent à dépister des facteurs prédisposant. Ils comportent initialement des radiographies standard.
Les facteurs prédisposant sont une dysplasie de trochlée (rail fémoral pas assez creusé), une rotule trop haute (patella alta) et/ou trop latérale, une bascule excessive de la rotule ou un défaut d’axe des membres inférieurs. Ces anomalies souvent présentes simultanément potentialisent leurs effets pour permettre les luxations. Dans ces conditions la rotule n’est plus guidée dans son rail lorsque le genou fléchit.
L’IRM permet dans la pathologie aigue de visualiser les zones où se sont produites les lésions ligamentaires et musculaires et éliminer des lésions associées.
Un scanner est demandé surtout en pré opératoire, il permet grâce à des mesures d’objectiver plus précisément les anomalies morphologiques.
Traitement
Dans un premier temps dans le cas d’une luxation aigue il faut, après avoir éliminer une fracture, immobiliser le genou dans une attelle amovible 2 à 3 semaines. Ensuite une rééducation doit être entreprise pour récupérer une fonction normale. Une genouillère peut parfois être utile à la reprise des activités sportives.
Si malgré une rééducation bien conduite il existe des sensations d’instabilité, une insécurité voire une récidive de la luxation, on peut alors discuter d’une intervention chirurgicale.
La compréhension de l’anatomie et de la biomécanique de l’articulation fémoro patellaire est primordiale pour réaliser le traitement chirurgical adéquat. La rotule est maintenue dans son rail par des stabilisateurs statiques que sont les ailerons rotuliens interne et externe et la trochlée fémorale et un stabilisateur dynamique formé par le muscle vaste médial oblique. Le stabilisateur principal de la rotule est le ligament patello femoral médial (MPFL en anglais) qui est une partie de l’aileron interne. Une luxation de rotule entraine dans plus de 90% des cas une rupture de ce ligament MPFL.
La chirurgie peut comporter différents gestes qui visent à corriger une partie ou la totalité des anomalies morphologiques responsables des luxations mais aussi d’en traiter les conséquences
Chirurgie stabilisatrice
L'intervention est menée sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie) ou générale. L'intervention dure de 30 minutes à une heure selon les gestes réalisés.
Plusieurs gestes peuvent être réalisés seuls ou en association en fonction du bilan préopératoire.
Des gestes peuvent être réalisés sur l'appareil ligamentaire, ils consistent le plus souvent à reconstruire le principal ligament stabilisateur de la rotule (MPFL). L'intervention est réalisée par technique mini-invasive en réalisant 3 petites cicatrices. Le ligament est reconstruit à l'aide d'un tendon prélevé à la face interne du genou (droit interne). Il est ensuite fixé à sur le fémur et la rotule. Une arthroscopie peut être réalisée pour faire le bilan des lésions du cartilage associées et réaliser une section de l'aileron rotulien externe.
Des gestes osseux peuvent être réalisés au niveau de la tubérosité tibiale sur laquelle s’attache le tendon rotulien afin de corriger la hauteur ou l’excès de latéralisation de la rotule. Une incision de 5 à 10 cm est réalisée sur le tibia, une baguette osseuse est prélevée à la scie et est ensuite abaissée et/ou translatée en interne puis fixée par 2 vis.
Suites opératoires
Complications possibles
Il existe des risques communs à toute intervention chirurgicale, mais certains sont plus spécifiques à la réalisation d'une chirurgie de la rotule:
Un hématome peut se produire : il est fréquent mais nécessite rarement une évacuation chirurgicale.
Une infection est exceptionnelle. Elle nécessite de réaliser une nouvelle intervention pour lavage ainsi qu'un traitement antibiotique pendant plusieurs semaines.
Un retard de cicatrisation cutanée peut nécessiter des soins infirmiers pendant plusieurs semaines, voire une reprise chirurgicale.
Une phlébite nécessite un traitement anti-coagulant curatif pendant plusieurs semaines pour éviter l’embolie pulmonaire.
Une raideur du genou est possible en l'absence de rééducation adaptée.
Une algodystrophie peut occasionner des phénomènes inflammatoires entraînant des douleurs et une raideur pouvant persister longtemps.
Une atteinte des nerfs à proximité de la zone opérée est exceptionnelle pendant l'intervention et peut entrainer une perte partielle de la sensibilité et de la motricité de la jambe.
Cette liste n'est pas exhaustive. Votre chirurgien évaluera avec vous le rapport bénéfice/risque de cette intervention dans votre cas particulier et se tient à disposition pour tout renseignement complémentaire.
Résultats de la chirurgie stabilisatrice de la rotule
Les résultats sont bon permettant d'obtenir une stabilisation de la rotule dans plus de 90% des cas. Les douleurs sont généralement améliorées mais ce n'est pas le but principal de l'intervention. Celles ci dépendent essentiellement des lésions du cartilage préexistantes. Un traitement médical complémentaire voire des infiltrations peut parfois être nécessaire.
On parle d’instabilité rotulienne (ou fémoro patellaire) quand la rotule ne coulisse pas correctement dans la trochlée fémorale c’est à dire dans son rail. On distingue l’instabilité subjective ou subluxation de l’instabilité objective avec une véritable luxation de la rotule qui peut parfois nécessiter une réduction.
La luxation de rotule peut survenir dans le cadre d’un traumatisme appuyé du genou mais également au décours d’un traumatisme minime ou d’un « faux mouvement » s’il existe des anomalies anatomiques sous jacentes.
L’instabilité rotulienne se manifeste par des dérobements du genou c’est à dire des sensations de genou « qui lâche », des blocages et des gonflements du genou. Les activités sportives sont réduites progressivement du fait de l’appréhension. La douleur est en général au second plan. Il s’agit de douleurs plutôt antérieures, péri-rotuliennes qui surviennent lors des positions assises prolongées (au volant, au cinéma, au restaurant), accroupies ou dans les escaliers.
La répétition des épisodes de luxations ou de subluxations peut engendrer une usure du cartilage rotulien c’est à dire une arthrose fémoro patellaire qui s’aggrave avec le temps. Les douleurs passent alors au premier plan.
Diagnostic
Le diagnostic repose surtout sur l’interrogatoire. L’examen clinique consiste essentiellement à dépister l’appréhension du patient et à analyser la course de la rotule.
Les examens complémentaires servent à dépister des facteurs prédisposant. Ils comportent initialement des radiographies standard.
Les facteurs prédisposant sont une dysplasie de trochlée (rail fémoral pas assez creusé), une rotule trop haute (patella alta) et/ou trop latérale, une bascule excessive de la rotule ou un défaut d’axe des membres inférieurs. Ces anomalies souvent présentes simultanément potentialisent leurs effets pour permettre les luxations. Dans ces conditions la rotule n’est plus guidée dans son rail lorsque le genou fléchit.
L’IRM permet dans la pathologie aigue de visualiser les zones où se sont produites les lésions ligamentaires et musculaires et éliminer des lésions associées.
Un scanner est demandé surtout en pré opératoire, il permet grâce à des mesures d’objectiver plus précisément les anomalies morphologiques.
Traitement
Dans un premier temps dans le cas d’une luxation aigue il faut, après avoir éliminer une fracture, immobiliser le genou dans une attelle amovible 2 à 3 semaines. Ensuite une rééducation doit être entreprise pour récupérer une fonction normale. Une genouillère peut parfois être utile à la reprise des activités sportives.
Si malgré une rééducation bien conduite il existe des sensations d’instabilité, une insécurité voire une récidive de la luxation, on peut alors discuter d’une intervention chirurgicale.
La compréhension de l’anatomie et de la biomécanique de l’articulation fémoro patellaire est primordiale pour réaliser le traitement chirurgical adéquat. La rotule est maintenue dans son rail par des stabilisateurs statiques que sont les ailerons rotuliens interne et externe et la trochlée fémorale et un stabilisateur dynamique formé par le muscle vaste médial oblique. Le stabilisateur principal de la rotule est le ligament patello femoral médial (MPFL en anglais) qui est une partie de l’aileron interne. Une luxation de rotule entraine dans plus de 90% des cas une rupture de ce ligament MPFL.
La chirurgie peut comporter différents gestes qui visent à corriger une partie ou la totalité des anomalies morphologiques responsables des luxations mais aussi d’en traiter les conséquences
Chirurgie stabilisatrice
L'intervention est menée sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie) ou générale. L'intervention dure de 30 minutes à une heure selon les gestes réalisés.
Plusieurs gestes peuvent être réalisés seuls ou en association en fonction du bilan préopératoire.
Des gestes peuvent être réalisés sur l'appareil ligamentaire, ils consistent le plus souvent à reconstruire le principal ligament stabilisateur de la rotule (MPFL). L'intervention est réalisée par technique mini-invasive en réalisant 3 petites cicatrices. Le ligament est reconstruit à l'aide d'un tendon prélevé à la face interne du genou (droit interne). Il est ensuite fixé à sur le fémur et la rotule. Une arthroscopie peut être réalisée pour faire le bilan des lésions du cartilage associées et réaliser une section de l'aileron rotulien externe.
Des gestes osseux peuvent être réalisés au niveau de la tubérosité tibiale sur laquelle s’attache le tendon rotulien afin de corriger la hauteur ou l’excès de latéralisation de la rotule. Une incision de 5 à 10 cm est réalisée sur le tibia, une baguette osseuse est prélevée à la scie et est ensuite abaissée et/ou translatée en interne puis fixée par 2 vis.
Suites opératoires
- L'hospitalisation dure de 1 à 3 jours selon les gestes réalisés.
- L'appui est autorisé d'emblée et la rééducation commence dans le service dès le lendemain. La reprise de la marche se fait le lendemain de l'intervention aidée avec des cannes les premiers jours. Une attelle est prescrite pour une période de 4 à 6 semaines quand des gestes osseux ont été réalisés.
- La rééducation sera le plus souvent réalisée en ville au cabinet du kinésithérapeute. Une prévention anti thrombotique vous sera prescrite.
- La reprise d'une marche normale est obtenue en moyenne au bout de 1 mois. La conduite automobile est le plus souvent autorisée à ce délai.
- La reprise du travail varie de 1 à 3 mois post-opératoire en fonction des gestes réalisés et de l’activité professionnelle.
- La reprise du sport est souvent autorisée progressivement à partir du 3eme mois post-opératoire en commençant par des activités comme la natation ou le vélo. Les sports collectifs pourront être envisagés entre 4 et 6 mois après l’intervention.
Complications possibles
Il existe des risques communs à toute intervention chirurgicale, mais certains sont plus spécifiques à la réalisation d'une chirurgie de la rotule:
Un hématome peut se produire : il est fréquent mais nécessite rarement une évacuation chirurgicale.
Une infection est exceptionnelle. Elle nécessite de réaliser une nouvelle intervention pour lavage ainsi qu'un traitement antibiotique pendant plusieurs semaines.
Un retard de cicatrisation cutanée peut nécessiter des soins infirmiers pendant plusieurs semaines, voire une reprise chirurgicale.
Une phlébite nécessite un traitement anti-coagulant curatif pendant plusieurs semaines pour éviter l’embolie pulmonaire.
Une raideur du genou est possible en l'absence de rééducation adaptée.
Une algodystrophie peut occasionner des phénomènes inflammatoires entraînant des douleurs et une raideur pouvant persister longtemps.
Une atteinte des nerfs à proximité de la zone opérée est exceptionnelle pendant l'intervention et peut entrainer une perte partielle de la sensibilité et de la motricité de la jambe.
Cette liste n'est pas exhaustive. Votre chirurgien évaluera avec vous le rapport bénéfice/risque de cette intervention dans votre cas particulier et se tient à disposition pour tout renseignement complémentaire.
Résultats de la chirurgie stabilisatrice de la rotule
Les résultats sont bon permettant d'obtenir une stabilisation de la rotule dans plus de 90% des cas. Les douleurs sont généralement améliorées mais ce n'est pas le but principal de l'intervention. Celles ci dépendent essentiellement des lésions du cartilage préexistantes. Un traitement médical complémentaire voire des infiltrations peut parfois être nécessaire.